Žiadateľ: ..............................................................................................................................................
                            (Názov firmy , adresa, PSČ, IČO   alebo   občana - Meno a priezvisko, trvalá adresa, PSČ)
                
                    ...............................................................................................................................................
                                                                        ( kontaktná osoba, telefón, fax, e-mail )
                                                  
Obec Oravský Podzámok
Oravský Podzámok, č. 61
027 41 Oravský Podzámok

Ž i a d o s ť  o povolenie na zvláštne užívanie miestnych  komunikácii v zmysle § 8 zákona č.135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách  (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a Vyhl. č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách. 
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-

      	Žiadame o vydanie rozhodnutia - povolenia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie*, chodníka*, verejného priestranstva* 

na ulici ..................................................................................................................................................

1)	na iné účely, než na ktoré je určená, napr.  konanie športového*, kultúrneho* podujatia atd.,

............................................................................................................................................................. , 

ktoré sa uskutoční  .............................................................................. (termín a čas konania)     a l e b o

2) za účelom stavebnej činnosti (rozkopávky) miestnej komunikácie z dôvodu ............................. (novej alebo odstránenia poruchy) kanalizačnej*, vodovodnej*, plynovej*, elektrickej*, telefónnej*, televíznej*, teplovodnej*  prípojky.   

Zvláštne užívanie (rozkopávka) bude vykonané :
a) pretlakom* alebo po polovici vozovky* bez narušenia cestnej premávky
b) po celej vozovke s vylúčením cestnej premávky
c) v chodníku
d) v spevnenom verejnom priestranstve - parkovisko, spevnená plocha
e) v nespevnenom verejnom priestranstve  /verejná zeleň/

Zvláštne  užívanie (rozkopávku) žiadame povoliť v termíne 

od ..............................................  do ............................................. (termín pre výkopové a montážne práce).

Rozkopaný úsek uvedieme do pôvodného stavu, zabezpečíme spätnú úpravu na základe      

zmluvy s dodávateľom do ............................................. (termín spätnej úpravy - asfaltovanie a pod.)

Spätná povrchová úprava 
  - chodník:         25-30 cm štrkodrvy po vrstvách max. 30 cm so zhutnením 35 MN/m2, 10 cm  
                           podbetónovanie, 5cm liaty asfalt, príp.dlažba alebo materiál určený v rozhodnutí,  
                           spoje zaliať asfaltovou zálievkovou hmotou
  - komunikácia: 35-40 cm štrkodrvy po vrstvách max. 30 cm so zhutnením 40 MN/m2, 15 cm  
                           podbetónovanie, 10 cm asfaltový povrch,  spoje zaliať asfaltovou zálievkovou  
                           hmotou, príp. podľa pôvodného stavu,  dlažba alebo materiál určený v rozhodnutí
  - verejná zeleň: zásypový materiál môže byť použitý z pôvodného výkopu, musí byť suchý, dobre  
                            zhutnitelný, povrch zahumusovaný a osiaty travným semenom

* Nehodiace prečiarknite alebo doplňte

Dodávateľ spätnej úpravy :

.............................................................................................................................................................
                 (Názov, adresa a IČO dodávateľa, meno a telefónne číslo zodpovednej osoby dodávateľa)

Prehlasujem, že rozkopávku som prejednal so všetkými vlastníkmi sieti, ktorí majú v dotknutom úseku zabudované inžinierske siete, ďalej že v prípade poškodenia sietí sa zaväzujem znášať všetky finančné postihy a závady odstrániť na vlastné náklady.

Správny poplatok za vydanie rozhodnutia uhradím pred jeho vydaním, ktorý bude určený v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších zmien a doplnkov v hotovosti v pokladni Obecného úradu v Oravskom Podzámku.

V Oravskom Podzámku dňa .................................           .............................................................
                                                                                               (Podpis žiadateľa, pečiatka)

Prílohy k žiadosti:
1.	2 x situácia  alebo snímka z pozemkovej mapy so zakreslením dotknutého miesta
2.	Stanovisko OR PZ SR, Okresného dopravného inšpektorátu v Dolnom Kubíne (len pri zvláštnom užívaní miestnej komunikácie) 
3.	Doklad v zmysle zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších zmien a  doplnkov /právoplatné stavebné povolenie, ohlásenie drobnej stavby alebo stavebných úprav/
4.	Zmluva, objednávka alebo potvrdenie od dodávateľa o vykonaní spätnej povrchovej úpravy /odborne spôsobilý/
5.	Doklad o uhradení správneho poplatku v zmysle pol. č. 82 zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov